La historia natural de la patología aórtica compleja ha cambiado con la prótesis endovascular T-Branch, la cual es adaptable a un alto porcentaje de pacientes que requieren de cirugía por esta enfermedad. El Dr. Juan Pablo Carbonell Caicedo, cirujano vascular de amplia experiencia en Colombia, nos cuenta su experiencia en el tratamiento, seguimiento y reintervenciones en los pacientes que solicitan este tipo de cirugías.
La prótesis Endovascular Zenith T-Branch Thoracoabdominal, está indicada para el tratamiento endovascular de pacientes de alto riesgo con aneurismas que requieren cirugía. La ventaja de este dispositivo, que obtuvo la aprobación en Perú hace apenas dos años, es que su estándar, sobre todo en la parte anatómica, es adaptable hasta un 70 % de las anatomías de los pacientes que suelen necesitar de una de estas prótesis en una cirugía mínimamente invasiva por patología aórtica compleja.
CIRUJANO VASCULAR COLOMBIA
“Aproximadamente entre un 50% y 70% de los pacientes se podrían tratar con este dispositivo” confirma el Dr. Juan Pablo Carbonell, cirujano vascular de gran trayectoria en tratamientos de patología aórtica compleja. El especialista, también subraya que, en este tipo de cirugías mínimamente invasivas, se debe tener en cuenta las disecciones.
“Se crean dos luces en la aorta, una luz buena que se llama luz verdadera y una luz mala que es una luz falsa. El dispositivo va por uno de los lúmenes, normalmente el bueno, el verdadero y normalmente esos dispositivos están en un lumen estrecho, eso hace que se tenga miedo a tratarlos porque estos son dispositivos diseñados para trabajar en un lumen amplio, en una enfermedad aneurismática de la aorta y en la disección a veces trabajamos en un lumen estrecho. Sin embargo, hemos aprendido a usarlo de manera un poco diferente a como se usan en pacientes con enfermedad aneurismática y nos ha ido bien gracias a Dios” señala el Dr. Carbonell Caicedo.
Esta experiencia ganada con el dispositivo endovascular en las disecciones, tienen una gran proyección a futuro para tratar no solo aneurismas de aorta toracoabdominal, sino otras más estrechas, que podrían ser aprobadas en un futuro por los entes reguladores como FDA (Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU.) o EMA (Agencia Europea de Medicamentos) y en Perú, por Digemid.
“Para que esto suceda se necesitan unos criterios de inclusión demasiados rígidos y lo que nosotros vemos en la realidad es que tratamos pacientes que no están dentro de esos criterios de inclusión, pero obviamente que se puede tratar en pacientes con aortas más pequeñas y otro tipo de patología diferentes a los aneurismas. Sí es posible que esto en el futuro cercano tenga una aprobación por los entes regulatorios, pero lo que hemos aprendido es hacer unas modificaciones o manejo para adaptarlos a otras patologías” añade Carbonell.
LA CLAVE ES EL MONITOREO
La experiencia del Dr. Carbonell, en el tratamiento de la patología aórtica compleja data de muchos años, por lo que ha sido testigo de la evolución en el tratamiento con las distintas prótesis. Con la prótesis T-Branch, ya cuenta con una experiencia interesante de 15 cirugías en Colombia, versus las dos experiencias con la que se cuenta en Perú.
“El tiempo y la cantidad de procedimientos o cirugías, varía mucho en todos los equipos, pero digamos que en promedio para mantener un expertise debería estar haciéndose entre 5 y 10 procedimientos al año con este tipo de tecnología (T-Branch). No podemos hablar de números muy grandes de 50 cirugías al año, porque eso no lo hacen ningún centro en el mundo. Conozco todos los centros que trabajan con patología aortica compleja”, detalla.
Asimismo, el Dr. Carbonell hace hincapié en el monitoreo del paciente posterior a la cirugía. “Hay que ser muy estricto con el seguimiento, uno le debe decir al paciente que tienen que estar de por vida en contacto con su médico, porque cuando el paciente se pierde, vienen los problemas. En el monitoreo con la prótesis hay que estar pendientes, por ejemplo, de la zona de anclaje proximal, la zona de anclaje distal, los stents, la parte proximal y la parte distal de los stents. Todo eso porque hemos aprendido que el porcentaje de reintervenciones en el seguimiento de estos pacientes es alto”.
Efectivamente, en los pacientes con seguimiento con AngioTAC de la aorta toracoabdominal, posterior a las reintervenciones, alcanza el 50% en Colombia. No obstante, el aprendizaje que ha dejado el seguimiento a estos pacientes es que las endofugas y los stents en las arterias que son el mayor motivo de las reintervenciones no es por el dispositivo o prótesis, sino por las endofugas tipo 2 y por las endofugas que se generan en los stends a las arterias viscerales. Es decir, es propia de la enfermedad.
“Los críticos pueden decir que son muy altas las reintervenciones y yo digo que sí son altas, pero ésta tecnología nos permite tratar pacientes que hace poco tiempo no podíamos tratar, porque hacer un reemplazo de toda la aorta toracoabdominal con una toracofrenolaparotomía tiene riesgos muy elevados de complicaciones y mortalidad. Y con esta tecnología la hemos reducido muchísimo esa mortalidad, a menos del 5%” afirma Carbonell.
Del mismo modo, el especialista subraya que las reintervenciones generalmente son mínimamente invasivas, son de bajo riesgo y la gran mayoría de las reintervenciones no son complejas. “Esa es la ventaja, por eso la importancia del seguimiento” añade.
Por otro lado, la cirugía abierta para este tipo de patologías, tiene un riesgo de muerte en un 20 % o 25 % en la mayoría de los centros en Colombia versus las técnicas endovasculares que puede tener una mortalidad de menos del 5%. “Claramente hay un impacto en la mortalidad importante” reafirma el especialista en cirugía endovascular.
Otro de los aspectos que analizan los países o sistemas de salud en la inclusión de nuevas tecnologías o prótesis en este tipo de patologías es la inversión y la cobertura de los seguros públicos y privados para asumir esa inversión. Frente a esto el Dr. Carbonell señala que se debe ver desde otro punto de vista. “Si yo opero un paciente y en menos de cinco días le doy de alta pues me ahorro tiempo en hospitalización, tiempo en UCI o complicaciones intrahospitalarias. Digamos que se puede reducir un poco el impacto económico en esos pacientes”, sustenta.
El especialista también refiere que centros especializados en EE.UU. como la Clínica Mayo o el Centro Médico de Dallas, están tratando cada vez más a pacientes jóvenes candidatos al uso de prótesis endovasculares como la de T-Branch. “A medida que se gane experiencia, se obtengan buenos resultados se pueden tratar gente más joven y eso es lo que estamos haciendo. Pero hay que ser obsesivos con el seguimiento de los pacientes y mientras más jóvenes más obsesivos con el seguimiento” finaliza el Dr. Carbonell.
“El tiempo y la cantidad de procedimientos o cirugías, varía mucho en todos los equipos, pero digamos que en promedio para mantener un expertise debería estar haciéndose entre 5 y 10 procedimientos al año con este tipo de tecnología (T-Branch). No podemos hablar de números muy grandes de 50 cirugías al año, porque eso no lo hacen ningún centro en el mundo. Conozco todos los centros que trabajan con patología aortica compleja”