«Tratamientos contra el cáncer pueden ocasionar falla cardíaca»
Muchos de los tratamientos, incluso los innovadores, que reciben los pacientes con cáncer, si bien son eficaces en la lucha contra la enfermedad, y alcanzan una supervivencia importante, también van acompañadas de complicaciones cardíacas, y cada vez hay más pacientes que sufren de estas enfermedades cardiovasculares. Pero hoy existen herramientas de diagnóstico cada vez más asertivos para reconocer los daños y tratarlos antes de un desenlace fatal. Es aquí que el Dr. Juan Carlos Plana, Director Centro de Cardio-Oncología y co-Director del Centro de Imagen Cardíaca Avanzada en el Centro Médico Baylor St. Luke de EE.UU, nos pone al tanto de estas.
¿Cómo interviene el cardiólogo en ese tratamiento integral del paciente con cáncer en la que es primordial detener la progresión del tumor o eliminarlo?
El tratamiento del cáncer ha cambiado completamente. Muchos de ellos son exitosos, pueden curarse o convertirlo en una enfermedad crónica. Pero básicamente lo que termina ocurriendo es que los pacientes tienen sobrevidas suficiente para poder experimentar las consecuencias del tratamiento que recibieron y el problema es que muchos de esos pacientes terminan falleciendo de falla cardíaca por los tratamientos que recibieron.
¿En qué tipo de cánceres los tratamientos pueden ocasionar falla cardiaca?
Ocurre en cáncer de mama, leucemia, linfomas y sarcomas.
¿Cómo es que un tratamiento puede ocasionar falla cardiaca?
Lo que ocurre es que las antraciclinas que son una parte esencial del tratamiento de cáncer de seno, leucemia, o linfoma, ocasionan muerte de las células del miocardio. Entonces, ahora ocasiona lo mismo en el cáncer y esa parte es beneficiosa, pero al ocasionar muerte en las células miocárdicas, lo que termina ocurriendo es que el paciente pierde más masa muscular y con el pasar del tiempo el corazón falla y esa es la razón por la cual desarrollan falla cardiaca. Lo que nosotros hemos hechos es desarrollar una tecnología nueva que se llama “tecnología de deformación”, que permite de detectar de manera precoz que eso está ocurriendo y nos da la oportunidad de iniciar tratamientos con medicaciones que utilizamos para el tratamiento de falla cardiaca y así impedir que el proceso continúe.
Entonces, ¿Esto solo ocurre con los medicamentos antiguos y no con los medicamentos innovadores para el cáncer?
Hay de todos los tipos. Hay viejas como las antraciclinas, que venimos utilizando desde los años sesentas y hay medicaciones nuevas o relativamente nuevas como el trastuzumab, por ejemplo, que ocasiona ese tipo de problemas. Ahora entre más pasa el tiempo más reconocemos que hay nuevas medicaciones que ocasionan ese tipo de problemas.
¿El reconocimiento de este daño cardíaco es reciente en la medicina?
Lo que hemos aprendido en el curso de los últimos cinco años es como utilizar tecnología de punta como el strain para poder identificar ese daño de manera temprana y darnos cuenta, por ejemplo, de que lo que antes se consideraba era una aparición tardía de la enfermedad, no era una aparición tardía sino un reconocimiento tardío de algo que había comenzado de manera muy temprana.
El strain una herramienta de diagnóstico y obviamente nosotros estamos haciendo un estudio randomizado para poder entender si la utilizamos para iniciar tratamiento y si eso lleva a mejores desenlaces.
¿Dentro de las guías médicas está el uso de esta nueva tecnología en pacientes que están tratándose en este tipo de cáncer y con esos tipos de medicamentos?
Tuve la oportunidad de ser el Chairman que escribió la Guía de la Sociedad Americana de Eco-cardiografía y La Asociación de Europea de Imagen Cardiovascular, documento que publicamos en el 2014 y recientemente hay un documento de la Asociación Americana de Oncología Clínica (ASCO) que apoya que se utilice tecnología como el strain para la evaluación de estos pacientes.
¿Es una tecnología accesible en los sistemas de salud de los países?
Hay instituciones en el Perú que la tienen pero desafortunadamente no es una tecnología que esté disponible para todo el mundo. En el documento consenso que yo escribí presentamos dos tipos de aproximación. Una con esta tecnología relativamente costosa y otra con una poco más barata que son como biomarcadores, como por ejemplo la troponina, para tratar de que el documento sea inclusivo y que todo el mundo pueda utilizarlo en estrategias como esta.
¿Una vez identificada estas fallas cardíacas, el tratamiento revierte los daños?
No revierte el daño, el tratamiento lo que evita es empeorar el daño, permite que el ventrículo no se dilate y que la función del corazón caiga más de lo que ya había caído. Esto a través de fármacos.
OTRAS EVALUACIONES
La tecnología llamada Strain, no solo se puede aprovechar para evaluar al paciente oncológico sino también para la evaluación del paciente que tiene un tipo específico de la estenosis aórtica, que es la de bajo flujo o bajo gradiente, pero con fracción de inyección normal. Esos son pacientes en los cuales si uno no utiliza esta tecnología “global longitudinal strain”, el médico clínico podría falsamente llegar a la conclusión, de que la función cardiaca esta normal, pero cuando se utiliza esta tecnología el clínico se da cuenta de inmediato que la función cardiaca esta anormal y es un paciente que se puede beneficiar con cirugía.
¿Esta patología es muy común en la población?
La estenosis aórtica es una patología muy común, la valvulopatía más frecuente. Se calcula que un 30% de los pacientes pueden tener el tipo de presentación de un gradiente bajo y un flujo bajo.
Dr. Juan Carlos Plana, Director Centro de Cardio-Oncología y co-Director del Centro de Imagen Cardíaca Avanzada en el Centro Médico Baylor St. Luke de EE.UU
Para estos pacientes ¿cuál es el procedimiento luego del diagnóstico?
Se puede hacer el reemplazo de la válvula quirúrgico o hacer reemplazo de la válvula percutánea. Se le coloca lo que se llama el TAVI, una válvula montada en el stend dentro del corazón.
¿La tecnología strain sirve para hacer un monitoreo posterior a la cirugía o es únicamente para diagnóstico?
Justamente como lo discutimos en el congreso, también sirve para hacer un monitoreo después de la cirugía, lo que nosotros vemos es que el strain de las diferentes partes del corazón va cambiar antes y después del procedimiento y uno puede verificar que volvió a la normalidad, se resolvió.
Hábleme de esta tecnología, ¿cómo actúa?
Cuando nosotros utilizamos la tecnología antigua que evalúa la fracción de inyección, que es simplemente un cálculo de cuánta sangre hay en el ventrículo antes y después de la contracción, mientras que en este caso de manera específica estamos mirando cual es la deformación, la contracción de los segmentos del corazón de tal manera que no es asumir que la contracción ocurrió porque la sangre salió y el volumen del ventrículo más pequeño, sino de manera correcta poder precisar que de hecho hubo contracción en cada uno de los segmentos.
¿Cuál era el escenario para los pacientes antes de esta herramienta diagnostica?
El problema es que estos pacientes es que como no tenían la presentación usual de una estenosis aórtica eran pacientes que iban a pasar por debajo del radar de los clínicos como pacientes que necesitaban ser llevados a cirugía por ende no eran llevados a cirugía y muchos de ellos terminaban falleciendo por no haber podido reconocer el problema grande que de verdad ellos tenían.
CLIP MITRAL
En el congreso de cardiología otros de los temas más discutidos por los profesionales fue de la aproximación de una tecnología nueva: Clip Mitral, en que el paciente no necesita ser llevado a cirugía pues se le coloca una especie de “ganchito” que aproxima la válva anterior y posterior de la válvula mitral, en lo que es una tecnología percutánea. El caso se discutió sobre si es una buena o mala idea hacerla, y cuáles son las situaciones donde esta tecnología se debe considerar.
¿Cuál es el tipo de paciente que califica a este tipo de procedimiento y con esta nueva tecnología?
Es un paciente que no sea un candidato quirúrgico, es decir, un paciente que tenga lo que nosotros llamamos una insuficiencia mitral con daño estructural, que tenga un prolapso de la válvula mitral que esté comprometiendo los segmentos medios, los que llamamos los festones A2 y P2, y si va en la zona de A2 y P2, y se pone el ganchito pues entonces son situaciones en donde vamos a poder controlar la insuficiencia mitral de manera efectiva.
¿La efectividad de este procedimiento es alta?
Sí, es un tratamiento altamente efectivo, obviamente darte un porcentaje sería complicado porque depende de qué tipo de paciente son, donde está la patología pero es una tecnología supremamente efectivo. El problema es que el procedimiento es laborioso, depende de una interacción sumamente coordinada entre el especialista de imágenes y el cardiólogo que hace intervención estructural para poder asegurarse que el gancho está siendo colocado en el lugar correcto.
Esta tecnología está en el mercado disponible en los últimos siete años pero se está coleccionando la data en un estudio muy grande donde se está mirando el uso no en situaciones donde haya una insuficiencia mitral por prolapso sino una insuficiencia mitra funcional. Lo que sí está claro para mí es que el futuro esta tecnología es grande y cada vez van a haber más tecnologías percutáneas que nos permitan aproximar a estos pacientes sin tenerlos que llevar a cirugías de corazón abierto.
¿Antes la única alternativa era hacer una cirugía de corazón abierto?
Sí, era cirugía y si el paciente no era un candidato quirúrgico le daban tratamiento médico, mientras que en este caso hay una solución mecánica al problema. Sin que el paciente necesite ser llevado a cirugía.
¿Los beneficios serían no tener que llegar a cirugía de corazón abierto?
Sí, tratar la insuficiencia mitra en pacientes que no son candidatos quirúrgicos. En pacientes que si uno los llevara a cirugía posiblemente fallecería. Por ejemplo pacientes que tienen enfermedad pulmonar severa o pueden tener dificultades con la columna u otro tipo de comorbilidades que aumentarían el riesgo, o con insuficiencia renal crónica, pacientes añosos, que tienen fragilidad que no van a poder tener una recuperación rápida o una movilidad limitada.
Dr. Juan Carlos Gómez Plana, MD
Juan Carlos Gómez Plana, MD, es el jefe de operaciones clínicas de la Sección de Cardiología del Departamento de Medicina del Baylor College of Medicine, Director del Centro Cardio-Oncología, y co-director del Centro de avanzada de imagen cardiaca en el Baylor St. Centro Médico de Lucas. Él es el Presidente Don W. Chapman en Cardiología y Profesor Asociado de Medicina titular. El Dr. Plana está certificado en Cardiología y Ecocardiografía.
El Dr. Plana obtuvo su título médico de la Pontificia Universidad Javeriana, Santafé de Bogotá (Colombia). Su amplia formación incluye prácticas, residencia, jefe de años residente y comunión en la enfermedad cardiovascular y de imagen cardiaca (ecocardiografía y Cardiología Nuclear) en el Baylor College of Medicine.
carrera académica del Dr. Plana comenzó en la Universidad de Texas MD Anderson Cancer Center, donde se desempeñó como director de imagen cardiaca y director médico del laboratorio de ecocardiografía. En 2010, fue reclutado a la Cleveland Clinic, donde abrió como servido como Co-Director del Centro Cardio-Oncología.
intereses clínicos y de investigación del Dr. Plana incluyen cardio-oncología, enfermedad valvular cardíaca, enfermedades de la aorta, y la imagen cardiaca avanzada.
El principal foco de interés clínico y académico del Dr. Plana es el desarrollo y aplicación de nuevas técnicas ecocardiográficas en la detección precoz de la disfunción cardiaca causada por agentes quimioterapéuticos. Su trabajo ha dado lugar a 38 informes publicados en la literatura revisada por pares, así como 8 comentarios invitados y capítulos de libros. Fue el autor del Consenso de expertos para la evaluación de imágenes de múltiples modalidades de complicaciones cardiovasculares de la radioterapia en los adultos, y más recientemente dirigió el Consenso de expertos para la evaluación de imágenes de múltiples modalidades de pacientes adultos durante y después de la terapia del cáncer: un esfuerzo conjunto de la Sociedad Americana de la ecocardiografía y la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular. Su talla nacional e internacional en el campo de la Cardio-Oncología y la imagen cardiaca se refleja en sus 122 presentaciones invitadas en congresos nacionales e internacionales; su servicio invitado a 5 tableros revista editoriales (incluido su servicio actual de la Junta Internacional de Journal of Cardiovascular ecocardiografía); y su servicio invitado a, y el liderazgo de varios comités de la Sociedad Americana de Ecocardiografía (por la que sirve actualmente en el Consejo de Administración) y otras asociaciones profesionales (en representación de los Estados Unidos en la Sección de Ecocardiografía de la Sociedad Interamericana de Cardiología ), así como a la NIH (NCI / NHLBI) (miembro del Panel de Expertos sobre Cardio-toxicidad) y la FDA.
Además de sus esfuerzos académicos, el Dr. Plana ha sido un educador dedicado, habiendo recibido importantes premios a la enseñanza de BCM (Excellence in Teaching Award, 2000), el MD Anderson Cancer Center (Maestro de la concesión del año, la Sección de Cardiología, U. de Texas Centro de Ciencias de la salud, 2007), y la Clínica de Cleveland (Maestro del Año, Departamento de Medicina Cardiovascular, 2011).