En el Perú solo un hospital cumple con la “Guía Práctica de Prevención de Infecciones Nosocomiales” de la OMS, que garantiza que su sala más crítica (Unidad de TPH) esté con una baja concentración de partículas y, por ende, libre de microorganismos biológicos contaminantes que ocasionan infecciones fúngicas de origen nosocomial.
Las infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS) son el evento adverso más frecuente durante la prestación de atención sanitaria, y ninguna institución ni país puede afirmar que ha resuelto el problema. Es por eso que hace cinco años la Organización Mundial de la Salud (OMS) emitió una la Guía Práctica para la Prevención de las Infecciones Nosocomiales, que entre otras cosas, señala en su acápite de “aire ultralimpio”, que bastaría con impedir el ingreso de partículas de 0.3 micras (milésima parte de un milímetro) a la sala limpia, para garantizar que el ambiente esté libre de contaminantes bacterianos.
Lizandro Mejía, Gerente General de Zamtsu Ambiental.
“Los organismo microbiológico contaminantes tienen dimensiones físicas que no son vistas al ojo humano pero están asociadas a partículas. Es por eso que midiendo las partículas indirectamente estaríamos midiendo estos organismos contaminantes. Lo importante es generar mecanismos siguiendo las guías de la OMS para que las salas críticas de un hospital esté con una baja concentración de estas partículas” señala Lizandro Mejía, Gerente General de Zamtsu ambiental.
Si bien es casi imposible que se pueda medir y monitorear todos los ambientes de un hospital, esta disposición se hace imperiosamente necesaria en las salas denominadas “blancas” que son unidades críticas, que albergan pacientes hospitalizados vulnerables con mayor riesgo para desarrollar una infección nosocomial. Pero también en salas quirúrgicas donde se llevan a cabo cirugías complejas y prolongadas de pecho abierto.
Dentro de las salas blancas se encuentran pacientes inmunodeprimidos por quimioterapia, tumores sólidos o cánceres hematológicos (con o sin neutropenia, o disfunción cualitativa de neutrófilos), los receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) o de órganos sólidos (TOS), los que reciben dosis altas y prolongadas de corticoides u otros inmunosupresores causantes de disfunción de la inmunidad celular.
Estos pacientes pasan por lo menos entre dos a tres meses en estos ambientes del hospital, tiempo en el que es común que contraigan infecciones nosocomiales que agravan su salud y elevan los costos médicos de su atención, prolongando su estadía en los hospitales y en algunos casos provocando la muerte, agravadas por su condición física o la edad.
Dr. Sergio Murillo, jefe de la Sub Unidad de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos (TPH) del INSN San Borja
“Indudablemente un paciente inmunocomprometido va a tener procesos infecciosos y es muy difícil que puedas evitar que se infecte. Lo que puedes hacer es evitar que se infecte con determinado gérmenes. Los que el paciente tiene dentro y se van a activar cuando esté inmunocomprometido es difícil de evitar, incluso hasta los tratamientos profilácticos no funcionan muy bien porque te pueden derivar hacia otra infección. Pero tenemos la obligación de que se les disminuya la carga de microorganismos externos”, señala el Dr. Sergio Murillo, jefe de la Sub Unidad de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos (TPH) del INSN San Borja.
Debido a este problema, es que La Organización Internacional de Normalización, más conocida como ISO, promulgó la Norma ISO14644, que establece parámetros en las salas más críticas en función de la limpieza del aire y establece una clasificación. Para las salas de trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH), se estableció como meta, teniendo en cuenta la vulnerabilidad de los pequeños pacientes, alcanzar el nivel de ISO Clase 5, que corresponde a salas quirúrgicas de pecho abierto, las cuales no deben exceder un máximo de 10,200 partículas de 0.3 micras por metro cúbico. Eso garantiza que la sala esté libre de contaminantes bacterianos.
Lamentablemente en el Perú solo el Instituto Nacional de Salud del Niño San Borja, ha logrado estar dentro de ese rango en sus salas de TPH, en la cuales se ha minimizado el riesgo de ocurrencia de infecciones nosocomiales, no habiéndose presentado a la fecha un evento mayor de este tipo, con sus pequeños pacientes, según señala el Dr. Sergio Murillo, principal gestor del cambio que se hizo en las salas blancas de TPH para alcanzar el nivel ISO Clase 5.
“Disminuimos un tipo de gérmenes: hongos, al 50%. También se disminuyó en el gasto de manejo de antimicóticos, se disminuyó las cargas. Se trata de que todos estén en un nivel de incidencia de infecciones controladas” subraya el especialista.
La primera vez que se hizo un muestreo en estas salas del INSN San Borja, fue hace cinco años, entonces el número de partículas alcanzaba en promedio los cuatro millones de particulas por metro cúbico (la OMS dispone no exceder los diez mil doscientos). Aquella vez, el Instituto no tenía la Asociación Público Privada en bata gris con la que cuenta ahora. Pero hubo un hecho que impulsó el cambio en la calidad del aire en estas salas.
“Para la primera medición instalamos el contador de partículas un día viernes y lo recogimos un lunes. Todo estaba por encima de los cuatro millones de partículas por metro cúbico, pero entre las 9 am y 12 del medio día del sábado, el número se elevó a 42 millones. ¿Qué pasó? Ante la consulta, resultó que en ese periodo de horas por algún motivo no hubo electrificación y tampoco un grupo electrógeno alterno por lo que las salas se quedaron sin suministro eléctrico y aire acondicionado durante esas horas. Eso era grave, no podía volver a ocurrir. Por eso, el Dr. Murillo, junto con su staff, asumieron el compromiso y reto, tomando las acciones debidas a fin de mejorar la calidad del aire” narra Lizandro Mejía, quien con su compañía Zamtsu Ambiental, ayudó con el servicio de muestreo de partículas.
Desde aquella vez, el INSN San Borja, en forma progresiva, realizó cambios significativos, instalando filtros hepa, realizando la independización de la ventilación y extracción del aire por cada sala u habitación, cambio de ventiladores y extractores de mayor potencia, incrementó la velocidad del aire que ingresa y sale (generación de flujo laminar), cambio de puertas batientes a corredizas, instalación de frisas, a fin de sellar las puertas y hacer estanca las salas (generación de sobre presión en su interior) y la implementación de antesala al ingreso (locación transitoria previa para ingresar).
Estas mejoras para una mejor calidad del aire se hicieron en dos pisos del INSN San Borja, uno de los pisos cuenta con 16 habitaciones, algunas con camas dobles. En la Unidad de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos (THP), el control es más estricto: hay 24 camas, algunas con habitaciones también dobles que poseen una separación de vidrio para que cada ambiente tenga un filtro hepa con suministro de aire propio y el aire que reciba cada uno sea distinto. Esto porque en esta unidad las habitaciones dobles tienen la finalidad de hospedar en un ambiente al paciente y en otra al donante o los donantes.
Por otro lado, si bien se alcanzó la reducción del número de partículas en las salas y por ende la reducción de infecciones, el Dr. Murillo señala que las mediciones de estas partículas tras las mejoras, aun se hacen de manera mecánica y no automatizada. “Cada vez que sale un paciente de alta se vuelve a medir todo y eso toma más tiempo. Una de nuestras intenciones es hacer todo eso automatizado” afirma.
Para tal fin, el Dr. Murillo y Lizandro Mejía, están diseñando un plan piloto para hacer un monitoreo de la calidad del aire en estas salas críticas en línea y de manera automatizada que supervise en tiempo real, la condición activa de las salas (con paciente y personal médico en su interior), alertando al instante sobre las situaciones fuera de rango en la concentración de partículas (contaminación) y las variables que influyen en su mayor o menor valor. Sería también la primera entidad de salud en el país, en contar con un sistema de este nivel.
“Hasta el momento, el INSN San Borja ha alcanzado las metas de salas de nivel ISO Clase 5 en la Unidad de TPH, pero sin personal dentro, es decir en condición pasiva, con modificaciones en la infraestructura de relativo bajo costo. Ahora, el siguiente paso es tener esa baja incidencia de partículas u organismos microbiológicos con personal y pacientes dentro de la sala, cubriendo todas las salas en situación operativa (condición activa)” señala Mejía.
En adición añade, “como parte del monitoreo en línea previsto, a fin de que se reduzcan las partículas, se puede contar con un sensor en la puerta del pasadizo para medir que exista presión positiva, un dispositivo en las puertas para monitorear cuántas veces se abrió la puerta y cuánto tiempo quedó abierta, además de los contadores para medir la cantidad de partículas por metro cúbico en la sala. Teniendo todo eso se puede saber qué ocasiona el aumento de partículas y corregir. Se puede saber, por ejemplo, si hubo un aumento de temperatura, si alguien dejó la puerta abierta o una persona contaminó el ambiente con su presencia. Esta tecnología se viene usando en hospitales de Europa y EE.UU., donde el fabricante Lighthouse, USA, tiene fuerte presencia”.
Para el Dr. Murillo también ha sido un reto poder implementar todos los aspectos que involucra la mejora del aire de estas salas. “Es difícil manejar 24 pacientes todos comprometidos, hay que hacer todo un programa para hacer limpieza del aire ambiental, el cuidado de manos, la limpieza de ropa, no ingresar productos externos contaminados, como bolsas carteras, maletines o mochilas. Se tiene que atacar todos los aspectos, pero no se puede atacar todo y dejar desprotegido el aire ambiental. Son 120 personas entre médicos y personal de salud que trabaja aquí y entienden eso” sostiene.
Por su parte, Lizandro Mejía, añade que pudiesen haber más hospitales que estén interesados en cambiar hábitos y hacer algunas inversiones para la mejora de sus ventiladores o filtros a fin de reducir las infecciones nosocomiales, pero no existe una norma que exija la mejora de la calidad del aire en las salas de clase 5, que son las más críticas. “Debe haber una norma que de manera gradual y en un periodo razonable, exija que los hospitales mejoren la calidad de su aire en base a lo que recomienda la OMS en su Guía Práctica de Prevención de Infecciones Nosocomiales. Pero no la hay”
Incluso Mejía, señala que cuando realizó monitoreo de partículas en salas quirúrgicas de algunos hospitales de la capital, a fin de dar a conocer su servicio, los números de partículas en estas salas estaban extremadamente altas y cuando estuvo cerca de instalar el sistema de monitoreo en línea, en una clínica de alta complejidad en la capital, esta no quiso hacer la poca inversión que significaba, simplemente porque no había norma nacional que se la exigiera. “Mientras la norma no lo exija, no lo hacemos” fue la respuesta que tuvo.
“El sector farmacéutico ha entendido mejor la imperiosa necesidad de tener un ambiente libre de organismos microbiológicos contaminantes y viene implementando este sistema en sus salas donde se preparan sueros, vacunas, inyectables u otros, porque la propia norma (Decreto Supremo N° 021-2018SA) así lo exige. En el lugar donde puede producirse una infección indirecta, se hace y en un hospital donde puede producirse una infección directa, no. Son cosas que no se entiende” finaliza Mejía.