CLEVELAND CLINIC: ENFERMEDAD CORONARIA NO OBSTRUCTIVA

ENTREVISTA AL DR. CONRAD SIMPFERDORFER, CARDIÓLOGO INTERVENCIONISTA DEL CLEVELAND CLINIC DE EE.UU.

Menos del 10% de los pacientes que sufren de un infarto no tienen ninguna obstrucción cardíaca. La respuesta a este infarto pueden ser muchas, desde el síndrome de corazón roto hasta un coágulo nos explica el Dr. Conrad Simpferdorfer, experto del hospital número uno en cardiología de los Estados Unidos. 

Normalmente las enfermedades coronarias se dan por obstrucción de las arterias, ¿cómo es que se explica una enfermedad coronaria cuando es no obstructiva?

Es el grupo de pacientes que tiene infarto, angina y no se le encuentra enfermedad obstructiva. Esto se debe a la capacidad de las arterias de contraerse o de producir un coágulo y cuando uno va mirar la arteria, el coágulo se fue, la arteria se ha dilatado y se ve normal. Entonces hay que buscar las causas de por qué ocurrió esto.

¿En qué casos ocurre?

En general en casos de infarto en menos del 10%, porque en el 90 % se encuentra una placa de colesterol que tapó la arteria. En este 10% las posibilidades que un coágulo que vino de otro lado y tapó la arteria, también puede ser una disección de la arteria, es decir, la pared se rajo y tapo la atería. Hay unas condiciones que hacen al paciente más predispuesto a eso. Hay otros que son espasmo de la arteria y otro que se llama infarto por estrés, en la mujer que enviuda o tienen una relación emocional muy intensa, son mujeres de tipo 65 años que cuando vas a ver las arterias estas están abiertas. Estos pacientes se recuperan bastante bien. Así hay distintas causas.

DR. CONRAD SIMPFERDORFER, CARDIÓLOGO INTERVENCIONISTA DEL CLEVELAND CLINIC DE EE.UU.

¿Es difícil predecir una causa para este 10% de pacientes?

Normalmente son diagnósticos que se hacen por exclusión una vez  que el paciente ya se presentó con un infarto  y uno le hace el angiograma y ve que no tiene obstrucciones.

Cuándo hay obstrucción hay que abrir la arteria pero ¿en estos casos cómo se procede?

Hay que recuperar el daño que se produjo en el músculo. Siempre hay un daño, uno lo mide por la medición en la sangre de las encimas miocárdicas, mientras más alta significa que más células miocárdicas murieron, más bajo menor el infarto. Uno puede verlo también con un eco cardiograma,  para ver que parte del músculo cardíaco quedó dañado y a los dos meses cuanto es que se recuperó. Hay unos que se recuperan casi bien, otros no. Una vez que tienes encimas positivas es que hubo un daño de alguna magnitud.

¿Puede volver a presentarse?

Sí, por eso lo más impórtate es encontrar la causa para prevenir un segundo evento. Por ejemplo si fue un coágulo que se desarrolló porque el paciente tuvo una fibrilación articular, hay que documentar eso y tomar las medidas para que no ocurra la fibrilación de nuevo.

¿En qué casos hay recurrencia?

Hay un 10% a 15% en caso de las mujeres jóvenes que la arteria se disecó y se rompió. Se asocia a otras enfermedades en otras arterias. Las enfermedad sin obstrucción hay una predominancia en mujeres pero no es significativo, pero siempre en población adulta. El infarto por estrés o corazón roto es en mujeres de 60 años, las disecciones en mujeres jóvenes.  Por la edad y el sexo del paciente uno tiene una idea de dónde ir a buscar la causa.

¿En este infarto por estrés cual es la prevalencia?

Son raros. De todos los infartos será un 2%, llega la mujer con infarto agudo y ves que el músculo está dañado o atontado por lo menos. Le haces el cateterismo viendo si vas a abrir una arteria y se nota todo abierto, entonces haces el diagnóstico que tiene un nombre japonés  Takotsubo porque fue el que lo describió pero también sabes que ese tipo de infarto recupera bien porque el músculo no se dañó permanentemente, solo se atontó.

¿Enfermedad cardíaca no obstructiva por su baja prevalencia es difícil su abordaje?

Te diría que al menos un 30% de todos estos terminan sin un diagnóstico o causa y es un poco frustrante porque el paciente te dice qué hago para evitar y bueno tú das los tratamientos preventivos normales de aspirinas y estatinas.

¿En qué casos es importante la revascularización?

En el 90% de los infartos que son por obstrucción o arteriosclerótica, a los que se ponen el stend y restablecer la circulación en un tiempo más corto posible.  La intención es detener el daño y darla la oportunidad del paciente. Si lo haces en los primeros noventa minutos vas a lograr una recuperación del músculo mucho mayor de si el paciente llega en tres o cuatro horas. El tratamiento ideal que, a veces la logística no lo permite, es revascularizar a ese paciente con stend dentro de los primeros noventa minutos.  La calidad del servicio del hospital se mide dependiendo de cuál es tu promedio de tiempo más corto. El de nosotros es 43 minutos e este momento. Las guías dicen 90 minutos, nosotros abrimos las arterias en 43.

¿Cuál es el flujo de pacientes en el Cleveland?

En cirugía hacemos más de 5 mil al año, en intervenciones  coronarias son entre 2 mil y 2.500.

¿En otros sistemas que porcentajes manejan de tiempo en abrir las arterias?

Ciudades grandes como Ciudad de México, Lima o Buenos Aires, tienen la dificultad del traslado al hospital donde hay la capacidad para hacerle el procedimiento, el tráfico o la lejanía hace que te tomes una hora en llegar. A ese paciente se le pone un trombolítico para que disuelva el coágulo y así tenga más tempo. Se le llama terapia fármaco invasiva que es la alternativa en muchos países de Latinoamérica.

La revascularización de pacientes con enfermedad renal es más compleja, ¿cómo abordar?

Es un grupo de pacientes que gran parte de ellos son diabéticos por eso han desarrollado enfermedad renal  y las arterias tienden a tener enfermedad que se llama difusa porque no son una o dos sino en casi todas las arterias, son pacientes de más riesgo porque tienen más enfermedad y complicada, al que se le suma que la función del riñón no es normal, tenemos que tener cuidado en los estudios para no darle medios de contraste y echarle a perder más la función. Es un grupo difícil de manejar con resultados con cualquier tipo de medicamentos que no son tan buenos como el paciente no renal.

¿El procedimiento que hacen para revascularizar siempre es exitoso en este grupo?

Si el riesgo quirúrgico de hacer una cirugía bypass es un 1% o 2%, el paciente renal es el 4%. Los tratamientos son exitosos pero se paga un precio más alto. La revascularización va depender de la anatomía del paciente. En líneas generales los resultados de los pacientes son mejores con cirugía by pass porque tienen muchas obstrucciones. Poner stend tendría que ser muchas.

¿Cuál es la supervivencia de estos pacientes?

Va depender no solo de la enfermedad de corazón sino de la enfermedad renal. Si bien que la principal causa de muerte en el paciente renal sigue siendo cardíaca. Va depender de las otras comorbilidades.