DR. CARLOS ZUÑIGA: “ESTAMOS CERCA DE LOS PAÍSES DESARROLLADOS EN TERAPIA ENDOVASCULAR”

Ni siquiera la pandemia detuvo el desarrollo de la cirugía endovascular en nuestro país. Incluso desde el 2020, con la llegada de nuevas tecnologías en endoprótesis, se ha logrado realizar en el sector público las primeras cirugías endovasculares para aneurismas toracoabdominales, con prótesis que no solo calzan a la gran mayoría de anatomías, sino que también se pueden usar en las aneurismas con ramificaciones, que suelen ser las más complejas. En esta entrevista al cirujano cardiovascular y torácico, Dr. Carlos Zúñiga, nos explica todo acerca de las aneurismas sus terapias y el desarrollo de nuevos productos, como el injerto endovascular toracoabdominal Zenith® t-Branch® en el Perú.

¿Qué tan común es la aneurisma y cómo se manifiesta?  

La aneurisma es la dilatación de una arteria a más del 50% de su diámetro habitual. Se conoce por distintas investigaciones la medida del diámetro de una arteria en diferentes partes del cuerpo. Específicamente en la arteria aorta y con mayor razón la aorta abdominal, se calcula que mide en promedio dos centímetros y partir de los tres centímetros de diámetro, ya estamos hablamos de una aneurisma pues ya tiene más del 50% del diámetro normal.

Sin embargo, ¿una aneurisma de este diámetro aún no es tan peligroso para el paciente?

Exacto. Se han hecho estudios de seguimiento de una curva de tamaño de la aorta respecto al riesgo de que se rompa y se ha visto que a partir de los cinco centímetros o cinco punto cinco centímetros de diámetro, el riesgo de ruptura aumenta de una forma exponencial. Es así que se ha establecido es que el diámetro del cual se debe tratar una aneurisma es 5.5.  Esto debido a que en ese diámetro el riesgo de que se ropa excede el riesgo de hacerle un tratamiento.

DR. CARLOS ZÚÑIGA LUNA
Cirujano Cardiovascular y Endovascular
en el Hospital Almenara de ESSALUD

¿Existen lugares más comunes donde se forman aneurismas?

De los aneurismas, específicamente hablando de aorta, quizá de los torácicos el más frecuente es el de la aorta ascendente, que es la primera porción de la aorta saliendo del corazón.  Allí se presenta con más frecuencia la aneurisma. Por otro lado, de toda la aorta,  la aorta abdominal probablemente, sea la más frecuente. Llamamos aorta abdominal a todo el segmento de la aorta que está por debajo del diafragma donde acaba el tórax, todo ese segmento hasta la pelvis que es donde se divide hacia las ramas que van a las piernas.

¿Hay una causa por las cuales sean las más frecuentes?

No hay una causa específica, pero sí hay una diferencia en la conformación de las paredes de la aorta en sus diferentes segmentos. Por ejemplo, la presión con la cual reciben la sangre la aorta mientras más ceca está en el corazón, pues el corazón bombea y la aorta tiene que recibir la sangre a mayor presión contra sus paredes, mientras que en el abdomen se comparte un poco más esta presión porque tienen más ramas que van a las vísceras y la salidas que van a las piernas. Hay diferentes características de la pared de la arteria y eso puede condicionar la frecuencia.

¿Hay un denominador común en el grupo etario en el que se presenta?

Sí, hablando de la causa de los aneurismas, la mayor frecuencia es por la arterosclerosis, que es el acumulo de placas ateromatosas en la pared de la arteria. Los grupos etarios están por encima de los 50 años y tienen factores de riesgo, quizá el que más está en común es la hipertensión.

¿Cuál es el tratamiento estándar para la aneurisma de aorta?

Es la cirugía convencional, lo llamamos estándar porque ha sido el que desde un inicio se hizo, consiste en reemplazar el segmento que está comprometido por un injerto de otro material sintético que se llama dacron. Se interrumpe momentáneamente el flujo de sangre en la zona que está “sana” a otra zona que también lo esté y se reemplaza, es como un bypas pero que hay que tener en cuenta que si en ese trayecto que está comprometido, hay ramas, hay que reimplantar las ramas porque de lo contrario no habría irrigación. Eso hay que tener en consideración.

“En el Hospital Almenara que es donde se inició la cirugía endovascular de aorta a nivel nacional se empezó en el 2002 por lo que siempre hemos sido un centro de referencia. Esta Unidad de Cirugía Vascular o Endovascular, quizá es la que más casuística tenga a nivel nacional en patología de aorta.”

¿Al ser el estándar esta cirugía tiene un porcentaje de éxito mayor o menor a otras nuevas?

Es importante tener en cuenta el segmento de la aorta comprometida. Una cosa es la aorta torácica, otra es la abdominal y otra diferente la toracoabdominal, que es cuando compromete toda la aorta. Si es solamente abdominal, los riesgos y la morbilidad por una cirugía convencional de aorta abdominal en un centro de alta frecuencia de tratamiento es alrededor entre el 2 % al 4 % de complicaciones de una cirugía de este tipo. En el Hospital Almenara, esa es maso menos nuestro estándar, hablando de cirugías abiertas convencionales de aneurismas de aorta abdominal programas, no de emergencias.

Para la aorta toracoabdominal sube de forma exponencial el riesgo porque implica mucho más morbilidad, más enfermedad o riesgo para el paciente. Por ejemplo hay complicaciones, quizá la más seria es la paraplejia, que es la parálisis de un nivel del cuerpo hacia abajo. El paciente puede quedar paralizado completamente y no es reversible. Esa complicación en cirugías abiertas puede ser tan alta como el 26% en una cirugía convencional. Es uno de los riesgos más temidos en ese tipo de cirugías.

¿Cómo ha progresado el tratamiento la cirugía endovascular en estas patologías toracoabdominales?

En el Hospital Almenara que es donde se inició la cirugía endovascular de aorta a nivel nacional se empezó en el 2002 por lo que siempre hemos sido un centro de referencia. Esta Unidad de Cirugía Vascular o Endovascular, quizá es la que más casuística tenga a nivel nacional en patología de aorta. Nosotros hemos ido avanzando poco a poco, por la disponibilidad de los dispositivos, por el entrenamiento de nuestros médicos, pero hemos tenido la suerte de coincidir nuestra evolución como cirujanos con la aparición de etas técnicas. Es decir, hemos aprendido las técnicas convencionales y tenemos una experiencia bastante larga de cirugías convencionales y sobre eso comenzamos aprender la cirugía endovascular y por eso podemos manejar ambas. Justamente acabamos de hacer una cirugía endovascular con una prótesis ramificada, yo creo que no estamos muy lejos de los parámetros en otros países a nivel internacional que hacen cirugía endovascular. Estamos bastante cerca de estar a la par de los países y zonas más desarrolladas en terapia endovascular.

Además del Hospital Almenara, en las clínicas privadas, ¿también se hacen este tipo de cirugías?

Felizmente para los pacientes, la mayoría de los aneurismas torácicos y abdominales nos permite hacer el uso de lo que llamaríamos endoprótesis, ya sea torácica abdominales estándar, que prácticamente es una rutina y se hacen en la práctica privada como en la pública. Pero en cuanto a técnicas más complejas son pocas las instituciones privadas donde se está haciendo estas intervenciones porque exige tener una infraestructura adecuada ya que toda intervención es guiado por rayos X y necesitamos equipamiento que nos dé una imagen adecuada para desarrollar el procedimiento y sobre todo para la seguridad de paciente, que es un paciente más complejo, por lo que también se necesita tener a la mano otros especialialistas. Por ejemplo, hay pacientes con diálisis, por ende tiene que haber un nefrólogo y esta UCI debe estar adecuada para manejar este tipo de pacientes. Hay clínicas que lo tienen pero son las menos a nivel nacional.

¿Cómo han evolucionado estas endoprótesis desde que se desarrolló la más básica o común, porque de eso también depende el desarrollo de nuevas técnicas en cirugía?

Hubo buenos resultados con la terapia endovascular estándar, con prótesis estándar, pero había casos de pacientes que con estas prótesis no se les podía solucionar su problema de una manera  completa. Por eso hubo compañías pioneras que fueron un poco más allá en el intento por innovar y ha sido en base de estos aportes que las endoprótesis se han ido mejorando muchísimo. Por ejemplo, una prótesis estándar se puede extender un poco más mediante nuevas técnicas cuando hay ramas involucradas para mantener la irrigación. También se ha pasado convertir una prótesis estándar dentro de una sala de operaciones adecuada para ramas o fenestras, que es hacerles huequitos para que salga la irrigación a las diferentes ramas y todo eso fabricarlo uno mismo en la mesa antes de ponérsela al paciente. Eso ha evolucionado a que las empresas fabriquen la prótesis estándar ya ramificada que le pueden calzar a la mayoría de anatomías de los pacientes que tienen esos problemas. Ya no necesitamos esperar meses para que la fabriquen a medida del paciente sino uno la tiene en su stock y lo puede usar y hacer de una manera efectiva para cualquier anatomía.

¿Esa tecnología es justamente la que tiene la prótesis endovascular Zenith T-Branch?

Sí, es una prótesis ramificada que esta estandarizada y tiene un rango de aplicación que calza a la mayoría o gran cantidad de pacientes. Es esa la ventaja, que podemos echar mano de esta prótesis sin esperar tanto  tiempo en que sea fabricada y que le pueda calzar a la gran mayoría de pacientes.

¿Estas ramificaciones son las complicaciones más frecuentes que se dan en la aneurisma toracoabdominal?

El tema es que esta aneurisma al incluir toda la aorta tanto del tórax, como el del abdomen, involucra en su trayecto las ramas importantes que va a irrigar el hígado, el vaso, los intestinos y los riñones. No podemos poner una prótesis que excluya esa rama porque obviamente perdemos al paciente. Esta tecnología lo que ha hecho es facilitarnos, tener salidas, para que por una técnica mínimamente invasiva, colocar las ramas anatómicamente naturales para poder mantener esa irrigación sin complicaciones.

¿Hace cuánto tiempo tenemos esta endoprótesis en el país?

La prótesis está disponible en el Perú desde el 2020.

¿Cuántos casos se han llevado a cabo en el país con esta reciente tecnología Zenith T-Branch?

Con la T-Branch hasta donde tengo conocimiento a nivel nacional son solo dos casos nada más. Uno se realizó en una institución privada y otra que hemos hecho nosotros en el Hospital Almenara. En la región Latinoamérica, hay algunos países que han tenido disponible esta tecnología ya desde más tiempo y tienen, probablemente, mayor casuística. Pero la idea es trabajar para ponernos a la par de ellos en el uso de esta prótesis moderna.

¿Esta prótesis no se usa con cirugía abierta?

Son solo para hacer puestas en cirugía endovascular mínimamente invasivas guiada por fluoroscopia.

¿Hay un paciente ideal para esta cirugía o pueden ser todos los pacientes con patología toracoabdominal?

El paciente debe hacerse el examen de angiotomografía, que es una tomografía con contraste donde vemos toda la distribución anatómica de la aorta. Esas distribuciones son la que tenemos que planificar y ver que calce dentro de las indicaciones que tiene el uso de esta prótesis ramificada, pero la idea de su creación es que le haga a la mayoría de anatomías.

¿Estas protuberancias que tiene la aneurisma tienen siempre que ser del diámetro de 5.5 centímetros o se puede operar una aneurisma por ejemplo de 4 centímetros?

Si tiene menos de 5.5centímetros, el riesgo de que esa aneurisma se rompa no supera el riesgo de una complicación por tratamiento por lo que no habría indicación de hacer una cirugía endovascular. No obstante, existen unos pocos casos en los cuales por algún motivo habría que tratar un aneurisma de menos tamaño, pero son mínimas.

¿El uso de una prótesis como la T-Branch para una cirugía de un paciente en EsSalud, que es candidato, está coberturado?

En EsSalud estamos en vías de tratar de codificarla para que de una manera rutinaria hacer la solicitud. Para este primer caso que tratamos con esta prótesis, se hizo el pedido de forma especial pero el plan es encaminarlo para que ya no haya ningún tipo de dificultad para poder adquirirla. En cuanto a la cobertura, como cualquier cosa que sea necesaria para los pacientes es la institución de EsSalud la que brinda la cobertura.

¿Cuántas personas, si es que se puede hacer un cálculo aproximado, solo en el Hospital Almenara, son candidatos a una cirugía con esta prótesis?

De una población adscrita a la red del Hospital Almenara, que va más o menos del millón y medio de pacientes, estamos hablando que sería como unos 20 pacientes al año los que podrían tener patologías en relación a un problema toracoabdominal, torácico o abdominal, que requieren este manejo. Pero es un número grosero porque hay que ver de ese millón y medio de población cuántos realmente están por encima de los 40 o 50 años que son los que están más en riesgo.

Sin embargo, en el Hospital de alguna manera, nuestra unidad es un centro de referencia a pesar que no tenga el título de forma escrita u oficial, pero para efectos prácticos funciona así. No solo atendemos a los pacientes de Lima sino de provincias. Hemos tenido muchos pacientes de provincia, incluso la paciente que operamos últimamente proviene de Cajamarca. Es debido a eso que nuestro requerimiento o casuística aumenta.

Si bien la tecnología es nueva, ¿los estudios que indican sobre la vida útil de la prótesis dentro del organismo del paciente?

Hasta ahora los estudios que se tienen desde que se empezaron a utilizar estas prótesis van bien. No obstante, toda la cirugía endovascular amerita que al paciente se le haga un seguimiento permanente. Pero felizmente, al igual que la colocación de la prótesis, cualquier variación o complicación que vea en el camino puede ser solucionar también de una manera mínimamente invasiva.

¿Qué problemas se puede presentar?

Por ejemplo que la prótesis migre o se movilice a otro sitio donde no se dejó, o que la misma arteria crezca nuevamente donde estaba la prótesis y esta quede insuficiente para sellar eso, también que se tape algunas de las ramas que se han hecho. Es por eso que el paciente tiene que estar en continuo seguimiento y apenas se encuentren algunas alteraciones se puede tratar de manera mínimamente invasiva, sin la necesidad de hacer una cirugía grande o comprometedora, esa es la ventaja de estos dispositivos.

DATOS: DR. CARLOS ZÚÑIGA LUNA
Cirujano Cardiovascular y Endovascular en el Hospital Almenara de ESSALUD/ Experiencia: Clínica Good Hope / Clínica Providencia/ Docente de Cirugía de Tórax y Cardiovascular de la Universidad de Huánuco/ Cirugía Vascular y Endovascular en Inppares /Profesor Contratado Cirugía de Tórax y Cardiovascular en Universidad Peruana Cayetano Heredia