EL TRIÁNGULO CLÍNICO CRECIENTE: TROMBOSIS, CÁNCER Y COVID-19

A team of doctors is fighting for the life of the patient. Intensive care unit, fight against viruses and bacretria, Covid 19. Pulmonary pneumonia is severe. Help the doctors, stay home

Las personas con procesos tumorales tienen un riesgo aumentado de sufrir algún trastorno tromboembólico, siendo éste en muchas ocasiones el factor causal de mortalidad en estos pacientes. Igualmente, las personas con covid-19 también muestran un riesgo aumentado de tener eventos trombóticos que empeoran su pronóstico.

Sin embargo, en esta ecuación entra una nueva variable que aumenta las incógnitas y dificulta aún más el manejo clínico: la posibilidad de que un paciente oncológico tenga covid-19, un triángulo clínico real que ha originado diversas incógnitas entre los profesionales médicos, según se ha puesto de manifiesto en el XXIII Simposio de Revisiones en Cáncer, que se ha desarrollado, ‘on line’ este fin de semana.

Alberto Carmona Bayona, del Hospital Universitario Morales Meseguer, de Murcia, “la enfermedad tromboembólica (ETV) es frecuente en pacientes afectados de covid-19 y cáncer, lo que podría incrementarse por las cuarentenas, la falta de ejercicio y otras circunstancias específicas asociadas a la pandemia”.

Complicación agravante
La ETV, incluidas trombosis venosas y arteriales, embolia de pulmón y coagulación intravascular diseminada, es habitual en pacientes con infección grave por coronavirus, con una incidencia de aproximada del 14%. En pacientes oncológicos, la trombosis tiene una incidencia acumulada que oscila entre el 4-20%. De esta forma, no es infrecuente en la práctica clínica actual enfrentarse a pacientes oncológicos que han desarrollado la covid-19 y que tienen un alto riesgo de experimentar una ETV o que la terminan presentando.

No obstante, y ante un diagnóstico de covid-19 grave, las series publicadas no confirman de forma sólida que la población oncológica tenga más riesgo de sufrir una ETV en comparación la población general, aunque todos los aspectos deben ser matizados. “A los vacíos de conocimiento, se suma el uso de profilaxis en casi todos los pacientes hospitalizados”, señala Carmona, quien reconoce que “no hay prácticamente información sobre el riesgo trombótico de pacientes oncológicos ambulatorios, que constituyen un amplio colectivo de personas en cuarentena, sin moverse mucho y que podrían trombosarse”. Tampoco existen datos apropiados que aclaren el riesgo trombótico en función de rasgos individuales.

Otros aspectos se centran en las estrategias de mitigación de riesgo, la adaptación de la terapia sistémica durante la pandemia, el momento óptimo de reiniciar los tratamientos antineoplásicos tras el diagnóstico de covid-19 o la diseminación viral persistente en pacientes inmunodeprimidos, entre otros.

En este momento, las recomendaciones sobre tromboprofilaxis primaria en la población oncológica con covid-19 son equiparables a las del paciente sin covid-19, aunque las evidencias son limitadas. “La estrategia antitrombótica en este grupo se extrapola a partir de los principios generales para el manejo de la ETV en población oncológica”, subraya el experto. Sin embargo, aclara que “hasta que no existan datos de más calidad, el manejo debe individualizarse según el juicio clínico, para adaptarlo a circunstancias individuales de cada momento”.

Según los datos presentado en este simposio, la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) no se recomienda de forma rutinaria, aunque de forma individualizada es posible que algún paciente en cuarentena domiciliaria pueda beneficiarse si confluyen varios factores de riesgo (inmovilización, mala situación funcional o trombosis previa, entre otros) y en ausencia de riesgo hemorrágico. En cuanto a la terapia anticoagulante, se siguen las mismas directrices de la población general, con varios matices, ya que según Carmona, “los anticoagulantes orales directos (ACODs) tienen múltiples interacciones con la terapia específica de la covid-19”.

La importancia de los cuidados continuos
En el encuentro se han abordado otros aspectos, como los cuidados continuos de pacientes oncológicos, área donde la anemia ocupa un papel preponderante, ya que no sólo es un trastorno frecuente en el paciente oncológico, sino que también tiene una enorme y negativa influencia en su calidad de vida y puede impactar significativamente en la supervivencia.

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Otras alteraciones, derivadas de la propia enfermedad tumoral o de sus tratamientos, como estreñimiento, náuseas, vómitos, anorexia y caquexia, deben identificarse precozmente, según Fernando Moreno Antón, del Hospital Clínico de Madrid, ya que su adecuado manejo contribuirá a optimizar los resultados del tratamiento y a la mejoría en la calidad de vida de los pacientes”.

Retos y avances en melanoma y sarcoma
En melanoma y sarcoma, los expertos han analizado los especialistas se han referido a los resultados más recientes con las terapias de combinación aprobadas (los inhibidores de BRAF y MEK -encorafenib y binimetinib-) y con el empleo de la inmunoterapia en los estadios de alto riesgo y metastásico.

Respecto a los sarcomas, se ha aludido a los sarcomas uterinos, enfermedades raras que constituyen aproximadamente el 1 % de los tumores uterinos y de los que un 70% son leiomiosarcomas). Fernando Gálvez Montosa, del Complejo Hospitalario de Jaén, indica que “aunque más de la mitad de los casos se diagnostican en estadio I, es una enfermedad con mal pronóstico, con una supervivencia a 5 años que oscila entre el 76% de los estadios I y el 29 % de los estadios IV, pero sus perspectivas de futuro pasan por el empleo de técnicas de secuenciación de nueva generación”.