El nuevo brote de coronavirus de 2019 (2019-nCoV) es un gran desafío para los médicos. El curso clínico de los pacientes aún no se ha caracterizado por completo, se dispone de pocos datos que describan la patogenia de la enfermedad y todavía no existen terapias farmacológicas de eficacia comprobada.
Por: Clark D Russell/ Jonathan E Millar/ J Kenneth Baillie
Los corticosteroides se usaron ampliamente durante los brotes de síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) -CoV1 y síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS) -CoV,2 y se están utilizando en pacientes con 2019-nCoV además de otras terapias.3 Sin embargo, la orientación provisional actual de la OMS sobre el tratamiento clínico de la infección respiratoria aguda grave cuando se sospecha una nueva infección por coronavirus (2019-nCoV) (lanzada el 28 de enero de 2020) desaconseja el uso de corticosteroides a menos que se indique por otra razón.4 4Comprender la evidencia del daño o beneficio de los corticosteroides en 2019-nCoV es de importancia clínica inmediata. Aquí discutimos los resultados clínicos del uso de corticosteroides en coronavirus y brotes similares ( tabla ).
La lesión pulmonar aguda y el síndrome de dificultad respiratoria aguda se deben en parte a las respuestas inmunitarias del huésped. Los corticosteroides suprimen la inflamación pulmonar pero también inhiben las respuestas inmunes y la eliminación de patógenos. En la infección por SARS-CoV, como con la influenza, la inflamación sistémica se asocia con resultados adversos.12 En el SARS, la inflamación persiste después del aclaramiento viral.13, 14 La histología pulmonar en infecciones por SARS y MERS revela inflamación y daño alveolar difuso,15 con un informe que sugiere hemofagocitosis.dieciséis Teóricamente, el tratamiento con corticosteroides podría tener un papel para suprimir la inflamación pulmonar.
En un estudio observacional retrospectivo que informa sobre 309 adultos que estaban gravemente enfermos con MERS,2Casi la mitad de los pacientes (151 [49%]) recibieron corticosteroides (mediana de la dosis equivalente de hidrocortisona [es decir, metilprednisolona 1: 5, dexametasona 1:25, prednisolona 1: 4] de 300 mg / día). Los pacientes que recibieron corticosteroides tenían más probabilidades de requerir ventilación mecánica, vasopresores y terapia de reemplazo renal. Después del ajuste estadístico para el tiempo inmortal y los sesgos de indicación, los autores concluyeron que la administración de corticosteroides no se asoció con una diferencia en la mortalidad a los 90 días (odds ratio ajustado 0 · 8, IC 95% 0 · 5–1 · 1; p = 0 · 12) pero se asoció con la eliminación retardada del ARN viral de las secreciones del tracto respiratorio (razón de riesgo ajustada 0 · 4, IC 95% 0 · 2–0 · 7; p = 0 · 0005). Sin embargo, estas estimaciones de efectos tienen un alto riesgo de error debido a la probable presencia de factores de confusión no medidos.
En un metanálisis del uso de corticosteroides en pacientes con SRAS, solo cuatro estudios proporcionaron datos concluyentes, todos indicando daño.1El primero fue un estudio de casos y controles de pacientes con SARS con (n = 15) y sin (n = 30) psicosis relacionada con el SARS; todos recibieron tratamiento con corticosteroides, pero los que desarrollaron psicosis recibieron una dosis acumulativa más alta que los que no lo hicieron (10 975 mg de hidrocortisona equivalente frente a 6780 mg; p = 0 · 017).6 6El segundo fue un ensayo controlado aleatorio de 16 pacientes con SRAS que no estaban gravemente enfermos; los nueve pacientes que recibieron hidrocortisona (media 4,8 días [IC 95% 4,5-5,5] desde el inicio de la fiebre) tuvieron mayor viremia en la segunda y tercera semana después de la infección que los que recibieron 0,9% de solución salina controlar.5 5 Los dos estudios restantes informaron diabetes y necrosis avascular como complicaciones asociadas con el tratamiento con corticosteroides.7 7, 8
Una revisión sistemática y metaanálisis de 20199 9identificó diez estudios observacionales en influenza, con un total de 6548 pacientes. Los investigadores encontraron una mayor mortalidad en pacientes que recibieron corticosteroides (cociente de riesgos [RR] 1 · 75, IC 95% 1 · 3–2 · 4; p = 0 · 0002). Entre otros resultados, aumentó la duración de la estancia en una unidad de cuidados intensivos (diferencia media 2 · 1, IC 95% 1 · 2–3 · 1; p <0 · 0001), al igual que la tasa de infección bacteriana o fúngica secundaria ( RR 2 · 0, IC 95% 1 · 0–3 · 8; p = 0 · 04).
Se han investigado los corticosteroides para detectar el virus sincitial respiratorio (VSR) en ensayos clínicos en niños, sin evidencia concluyente de beneficio y, por lo tanto, no se recomiendan.10 Un estudio observacional de 50 adultos con infección por VRS, en el que 33 (66%) recibieron corticosteroides, sugirió respuestas de anticuerpos deterioradas a los 28 días en los que recibieron corticosteroides.17
El síndrome de dificultad respiratoria aguda potencialmente mortal se produce en la infección 2019-nCoV.18 años. Sin embargo, la evidencia generalizada de los estudios del síndrome de dificultad respiratoria aguda para la lesión viral pulmonar es problemática porque estos ensayos generalmente incluyen a la mayoría de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda de causa no pulmonar o estéril. Una revisión de los tratamientos para el síndrome de dificultad respiratoria aguda de cualquier causa, basada en seis estudios con un total de 574 pacientes,19 concluyó que no hay pruebas suficientes para recomendar el tratamiento con corticosteroides.20
Se ha informado shock séptico en siete (5%) de 140 pacientes con 2019-nCoV incluido en informes publicados al 29 de enero de 2020.3, 18 añosLos corticosteroides se usan ampliamente en el shock séptico a pesar de la incertidumbre sobre su eficacia. La mayoría de los pacientes en los ensayos de shock séptico tienen infección bacteriana, lo que lleva a un shock vasopérgico e insuficiencia miocárdica.21, 22 En este grupo, existe la posibilidad de que se obtenga un beneficio neto del tratamiento con esteroides en estado de shock severo.21, 22 Sin embargo, el shock en la insuficiencia respiratoria hipoxémica grave a menudo es una consecuencia del aumento de la presión intratorácica (durante la ventilación invasiva) que impide el llenado cardíaco, y no la vasoplejia.23 En este contexto, es poco probable que el tratamiento con esteroides proporcione un beneficio.
No existen datos clínicos que indiquen que el beneficio neto se deriva de los corticosteroides en el tratamiento de la infección respiratoria debido a RSV, influenza, SARS-CoV o MERS-CoV. Los datos de observación disponibles sugieren un aumento de la mortalidad y las tasas de infección secundaria en la gripe, la eliminación alterada de SARS-CoV y MERS-CoV, y las complicaciones de la terapia con corticosteroides en los sobrevivientes. Si está presente, el efecto de los esteroides sobre la mortalidad en aquellos con shock séptico es pequeño, y es poco probable que se pueda generalizar al shock en el contexto de insuficiencia respiratoria severa debido a 2019-nCoV.
En general, no existe una razón única para esperar que los pacientes con infección por 2019-nCoV se beneficien de los corticosteroides, y podrían ser más propensos a sufrir daños con dicho tratamiento. Concluimos que el tratamiento con corticosteroides no debe usarse para el tratamiento de la lesión pulmonar inducida por 2019-nCoV o el shock fuera de un ensayo clínico.