En años recientes se han visto grandes avances en el entendimiento y manejo de las enfermedades reumáticas inflamatorias, siendo esto particularmente enfático en el campo de las espondiloartritis. En 2009 y 2011, la Sociedad Internacional de Evaluación de la Espondiloartritis (ASAS) publicó los nuevos criterios de clasificación de las espondiloartritis lo cual ha resultado en un progreso significativo.
Por: Dr. Jorge A. Roman-Blas – Médico Reumatólogo
La noción de dividir las espondiloartritis en axiales y periféricas como fenotipos distintos y el de aún más dividir la espondiloartritis axiales en espondilitis anquilosante y espondiloartritis axiales no radiográficas ha revolucionado nuestro entendimiento de estas condiciones. La introducción de estos nuevos conceptos ha llevado a identificar a los pacientes en un estadío temprano de la enfermedad, disminuyendo la demora en el diagnóstico, e iniciar un tratamiento temprano antes de presentarse cambios estructurales. Sin embargo, aún existe una demora de 5 a 8 años entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico de las espondiloartritis axiales.
Las espondiloartritis son caracterizadas por inflamación y formación de hueso nuevo en la columna y las entesis. La enfermedad es el resultado de una interacción compleja entre genes de susceptibilidad, factores microbianos desencadenantes, osteítis subcondral, entesitis y formación de hueso nuevo. Los mecanismos de reparación a la inflamación intensa ocasionan una síntesis ósea excesiva que lleva a la formación de los sindesmofitos y finalmente a la anquilosis típica de la espondilitis anquilosante. La inflamación y la anquilosis son procesos ligados pero no acoplados. Citoquinas tales como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF) e interleuquina 17 (IL-17) afectan formación ósea in vitro, mientras que la IL-22 puede estimular la formación de hueso. Factores de crecimiento tales como las proteínas morfogénicas del hueso, Wnts and Hedgehogs son fundamentales en la formación de hueso nuevo.
Desde que las espondiloartritis axiales son enfermedades inflamatorias, el uso de agentes antiinflamatorios tiene un lugar prominente para mejorar los síntomas, preservar la función y mantener la calidad de vida. Estudios han revelado la existencia de una relación directa entre la actividad clínica de la enfermedad y la formación de sindesmofitos, así como entre la actividad de la enfermedad y la función. Es así, que los anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) y la fisioterapia han sido ampliamente usados desde años anteriores con una respuesta clínica significativa en aproximadamente 30 a 40% de pacientes, sin embargo el riesgo de desarrollar complicaciones gastrointestinales, cardiovasculares y renales limitan su uso crónico.
En 2016, la ASAS en conjunto con la Liga Europea contra el reumatismo (EULAR) emitieron unas recomendaciones para el manejo de pacientes con espondiloartritis axiales. En ellas, estipulan el uso de fisioterapia y AINEs como primera línea de tratamiento y de agentes biológicos modificadores de enfermedad, incluyendo a inhibidores de TNF y de IL-17, en aquellos pacientes con alta actividad de la enfermedad a pesar del uso o intolerancia/contraindicación de por lo menos dos AINEs.
La introducción de agentes inhibidores de TNF ha iniciado una nueva era en el tratamiento de las espondiloartritis. Estos agentes han llevado a un control de la inflamación sin precedentes en un gran número de pacientes. Diferentes estudios han demostrado una gran eficacia clínica, sin embargo el efecto modificador estructural fue menos claro.
Los primeros estudios en una cohorte clásica de pacientes con seguimiento a 2 años arrojaron dudas sobre el efecto modificador de estructura de los inhibidores de TNF. No obstante, recientes estudios con seguimiento mucho mayor de hasta 8 años indican un efecto benéfico de estos agentes sobre la progresión de la enfermedad. En los últimos años, un agente biológico dirigido a inhibir IL-17 ha sido autorizado por la Food Drug Agency (FDA) para el tratamiento de espondilitis anquilosante y artritis psoriática. Además, otros anticuerpos monoclonales contra IL-12/23 y pequeñas moléculas dirigidas contra la fosfodiesterasa 4 o la vía de señalización JAK/STAT han sido aprobados para artritis psoriática y/o se encuentran en diferentes fases de desarrollo clínico para su uso en espondiloartritis axiales.