PÁRKINSON: ECP PROPONE UN CAMBIO DE PARADIGMA

Entrevista al Dr. Helard Miranda, neurólogo y Fernando Ramírez, Neurocirujano de la Clínica Delgado.

Especialistas de la Clínica Delgado señalan que la Cirugía de Estimulación Cerebral Profunda debe otorgarse a pacientes en etapas tempranas de la enfermedad de párkinson y no como lo es común hoy en día: en edad y etapas avanzadas.

Entrevista al Dr. Helard Miranda, neurólogo y Fernando Ramírez, Neurocirujano de la Clínica Delgado.

La cirugía de Estimulación Cerebral Profunda es un procedimiento quirúrgico usado para tratar una variedad de síntomas neurológicos invalidantes, entre los más comúnmente están los síntomas debilitantes de la enfermedad de parkinsón, que son temblor, la rigidez, el agarrotamiento, movimiento lento y los problemas para caminar.

Sin embargo, lo que hasta hace algunos años se realizaba con mayor frecuencia en personas en etapas avanzadas de la enfermedad del párkinson ha cambiado, pues los beneficios del procedimiento quirúrgico son cada vez mayores, no solo en pacientes con edad y enfermedad avanzada, sino los son mucho más en pacientes en etapas tempranas de la enfermedad y más jóvenes.

“Esta intervención es tan buena y tan modificadora de vida que este beneficio se otorgue en tempranas etapas de la enfermedad. En consecuencia el paciente disfrute de los beneficios de este tipo de terapia el mayor tiempo posible. De allí esta intención de que definitivamente cambiemos vidas. No se trata de que los operemos para cuidar nietos sino para que sean productivos en la sociedad” señala el doctor, Dr. Helard Miranda, neurólogo de la Clínica Delgado.

Las guías se están abandonando cada vez más y hoy en los congresos se discute el beneficio de esta cirugía en pacientes jóvenes y con la enfermedad en etapas tempranas pues los resultados son muchos mejores en pacientes que no tienen complicaciones, añade el especialista. “Antes, las indicaciones era de que el paciente entrara en cirugía cuando estuviera complicado, pero es una sin razón, esta situación ya se está abandonando. En el sentido de que no se debe esperar de que haya trastorno neurosiquiátrico o haya respuesta pobre a terapia o algo por el estilo.

 

CONSIDERACIONES

Sin embargo, existen ciertas consideraciones para que un paciente sea candidato a esta cirugía como la de tener una condición médica apropiada. “No se puede operar a pacientes con ciertas neoplasias, o deterioro más allá de los avanzados o con accidente cerebrovascular. Además tiene que ser un paciente que soporte todo el trance de la operación lo cual no es fácil. Pero lo más importante es que tenga una buena respuesta al fármaco levodopa a través de un test que se llama el “on-off”, en el que le quitas la medicación al paciente y lo colocas en la peor situación posible y luego le das el fármaco a dosis bastante altas”.

Otra de las consideraciones es revisar los aspectos neuropsiquiátricos y la situación del deterioro cognitivo porque quizás el mayor efecto adverso de esta neurocirugía es que de involuntariamente se estimulan áreas que tienen que ver con la cognición porque si la persona tiene cierto grado de demencia, con la terapia neuroquirúrgica se acrecientan estos déficits, pero este punto también está en revisión, porque estos reglamentos se hicieron con tecnología de hace 15 años y actualmente esa tecnología ha sido sobrepasada.

En la Clínica Delgado, los pacientes llegan por lo general cuando el paciente empieza a parecer ciertas fluctuaciones durante el día y deja de estar estable, porque al inicio los pacientes gozan de la medicación pero luego aparecen momentos en los que ellos dejan de estar estable. “Cuando hay un momento en el que paciente está bien o mal y no solamente desde el punto de vista motor sino neuropsicológico. Allí es cuando uno debe empezar a pensar que este es un paciente candidato a cirugía” indica el doctor Fernando Ramírez, Neurocirujano de la Clínica Delgado.

LA CIRUGIA

Lo primero que se hace antes de la operación es una resonancia magnética ambulatoria de alta resolución para poder identificar el núcleo que se va a estimular, por lo general es el núcleo subtalámico. En esta prueba lo que se ve la anatomía del cerebro en general, el grado de atrofia y anatomía vascular del cerebro, para poder hacer una buena planificación y reducir los riesgos al mínimo.

En el momento de la internación del paciente, que ya está completamente preparado e informado de que, durante la cirugía, debe permanecer despierto y con la suspensión de la medicación con días de anticipación, lo cual es bastante doloroso, debe estar muy sintomático, con temblor, rigidez y demás, para poder evaluar la respuesta que se va a obtener estimulando en sala de operaciones.

Se realiza una pequeña incisión y agujero en el cráneo a través del cual se va a colocar unas cánulas por las que se va a colocar electrodos agudos para hacer el mapeo de esta estructura con las coordenadas que ya se ha obtenido.  Entonces se  va buscando la actividad eléctrica característica de este núcleo. Una vez que aparece esta actividad eléctrica hay que confirmar que esta actividad eléctrica, que  venga del dorso lateral de ese núcleo.

“Una vez que confirmamos en la zona donde nosotros queremos estar del punto de vista eléctrico, se hacen distintos cálculos para ver donde vamos a empezar con la estimulación en sala de operaciones y se empieza a estimular a distintos energías para ver el efecto. Se va buscando la respuesta clínica que los síntomas desaparezcan y no solamente eso sino que vamos subiendo más la energía para ver a qué nivel pueden empezar a aparecer los efectos adversos” indica el doctor Ramírez, neurocirujano.

“Una vez que decidimos que ese es el mejor lugar para implantar, con buena respuesta clínica y con la menor cantidad de efectos adversos, y que estos aparezcan a niveles de energía lo más alto posible, se implanta el electrodo definitivo lo cual se fija al cráneo con un dispositivo. Posteriormente, se hace lo mismo en el lado contra lateral, la misa técnica y una vez que hemos terminado con la implantación de los electrodos se cierran las heridas y se cierra el marco esterotáctico”, añade.

La segunda parte de la cirugía viene con la implantación del marcapaso que se implanta en un bolsillo que se hace de manera subcutánea sobre el pectoral, esta intervención es con anestesia general. Una vez finalizada los médicos hacen un control de calidad y se deja el aparato implantado apagado.

“No se estimula inicialmente son por temas de electrónica, queremos que las impedancias y resistencias lleguen a un nivel estable porque la misma implantación de los electrodos al implantar noquea el núcleo subtalámico y por la implantación los pacientes tienen cierto grado de mejoría y entonces si empiezo a estimular muy temprano la cantidad de energía que le voy a dar nova ser la misma que va necesitar de acá un mes o dos meses cuando se estabilice” explica el especialista.

Otra de las consideraciones especiales al finalizar la cirugía es que no existan infecciones porque los pacientes implantados que tienen una infección normalmente implican que se le tenga que quitar lo implantado.

Al paciente se le reinicia la medicación para que no sufra de los síntomas del párkinson y luego de una tomografía y unas 48 horas puede ir a casa. Para que dentro de un mes, se inicie con la programación del estimulador implantado. A este método que se denomina ensayo y error, pero con parámetros ya establecidos en sala de operaciones de donde se obtuvo información valiosa. Para la reprogramación también se le pide al paciente que suspenda medicación.

En la programación se pueden hacer combinaciones de frecuencia, contacto y ancho de pulso hasta encontrar el estímulo adecuado y el paciente no tenga los síntomas motoros propios de la enfermedad. Se pueden usar muchas combinaciones y estas pueden ir variando en el tiempo según se necesite.

Entre los múltiples beneficios de esta cirugía está una mejor calidad de vida.  La fluctuación en los síntomas que presentaba el paciente ya lo tiene más, pues su condición es más estable. “Es una satisfacción enorme llevarlos a cirugía y seguirlos en el tiempo sobre todo en el cual verificamos el beneficio, no la cura pero por lo menos de que los años que vivan sean buenos años” finaliza el doctor Miranda quien junto a un grupo de siete especialistas realiza este tipo de operaciones en la Clínica Delgado.